El uso de antipsicóticos en el paciente mayor

Los fármacos antipsicóticos en la actualidad se han convertido en medicamentos de prescripción habitual en el paciente mayor pese a que están sometidos aún a una amplia controversia, principalmente en lo relativo a su seguridad y eficacia, por lo que en base a tan interesante tema estructuramos el artículo de hoy.

Son muchas las interrogantes que surgen en el día a día de la consulta por parte de pacientes, familiares y cuidadores con respecto al uso de los fármacos antipsicóticos, sus beneficios y los potenciales efectos adversos que pudieran producir.

Las estimaciones actuales de la prevalencia de los trastornos psicóticos en el adulto mayor varían ampliamente desde entre el 0,2 al 4,75% enlos que residen en la comunidad llegando a cifras elevadas de entre 10 al 63% en mayores ingresados en residencias.

La esquizofrenia de inicio tardío es cuando debuta la enfermedad en personas de 65 años o más, es del orden del 0,1 al 0,5%.

Se estima que tan solo el 4% de las personas con esquizofrenia comenzaron después de los 60 años.

En los pacientes con enfermedad de Alzheimer la prevalencia de cuadros psicóticos oscila entre el 30 al 50% y con frecuencia es necesario la utilización de antipsicóticos atípicos para controlar los cuadros de alteración de la conducta.

En las demencias con cuerpos de Lewy, las alucinaciones visuales están presentes en el 80% de los casos, las auditivas en el 20% y los delirios paranoides en el 65% de los pacientes.

En los pacientes con enfermedad de Parkinson entre el 20 al 60% desarrollan síntomas psicóticos, y las alucinaciones menores con frecuencia no se comentan en la consulta por vergüenza del paciente.

La clasificación habitual de los agentes antipsicóticos es la basada en su estructura química, pero por sus características experimentales y clínicas se considera que tiene mayor importancia la subdivisión de los antipsicóticos en típicos o clásicos y atípicos, también conocidos como de segunda generación o nuevos antipsicóticos.

El concepto de atipicidad de un antipsicótico se basa histórica, preclínica y clínicamente en la clozapina.

Sin embargo puesto que no es posible encontrar fármacos con un perfil idéntico a este agente, se han elaborado una serie de criterios preclínicos y clínicos de atipicidad que son sistemáticamente aceptados y que permite el entendimiento entre investigadores básicos y clínicos.

Entre los criterios preclínicos un antipsicótico es atípico cuando presenta eficacia en métodos experimentales de esquizofrenia sin provocar catalepsia ni inducir al alza el número de receptores D2 ni provocar tolerancia al incremento del recambio dopaminérgico en tratamiento crónico.

La catalepsia es un estado en el cual la persona yace inmóvil, en aparente muerte, es un estado que puede variar.

Desde un punto de vista práctico los criterios clínicos de atipicidad que incluyen una eficacia antipsicótica, superior o al menos similar a la de los agentes clásicos, acompañada de una menor incidencia de efectos extrapiramidales, como criterio fundamental.

Un antipsicótico atípico debe presentar al menos dos de los siguientes criterios:

-Una menor incidencia de acatisia.(Necesidad incontrolada de moverse y mover las piernas).

-Menos efectos endocrinológicos y no producir hiperprolactinemia.

-No provocar trastornos cardiovasculares y vegetativos.

-Menor incremento de peso.

-Menor producción de disforia subjetiva.

Desafortunadamente a día de hoy no existe un antipsicótico atípico que reuna todas estas características, por lo que aún no disponemos del antipsicótico ideal.

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes de los antipsicóticos?

-Sedación.

-Hipotensión arterial.

-Efectos anticolinérgicos.

-Extrapiramidalismos.(Espasmos o contracciones brevemente sostenidos o intermitentes de grupos musculares antagónicos que generan posturas retorcidas)

-Pueden incrementar la inestabilidad y el riesgo de caídas en el paciente mayor.

Desde el punto de vista metabólico, los antipsicóticos son biotransormados a nivel hepático, donde sufren el denominado efecto del primer paso, lo que condiciona que su biodisponibilidad no sea completa, variando entre el 10% y el 80% según los fármacos.

En relación con las interacciones farmacocinéticas de los antipsicóticos, la mayoría de ellas son debidas a dos mecanismos fundamentales:

-El proceso de inhibición o el de inducción de reacciones oxidativas de metabolización hepática que pueden ejercer otros fármacos.

-El desplazamiento de la fijación de proteínas plasmáticas de fármacos que se unen intensamente a estas.

Desde el punto de vista de la bioquímica receptorial y de sus acciones farmacodinámicas, podemos señalar que los antipsicóticos son fármacos 'poco limpios»' ya que presentan afinidad por múltiples receptores de neurotransmisores y un amplio espectro de efectos sobre la conducta, motor o vegetativo entre otros.

Resulta importante correlacionar sus propiedades receptoriales con sus efectos terapéuticos y adversos.

El parkinsonismo inducido por antipsicóticos y caracterizado por temblor, rigidez, lentitud de movimientos así como trastornos de la marcha, del lenguaje y la escritura son un fenómeno frecuente.

Hay también afectación importante de la expresión facial, voz monótona y apagada, disminución del movimiento de los brazos durante la marcha y enlentecimiento en la capacidad de iniciar el movimiento.

*Estos fármacos, como su nombre indica, están indicados en el tratamiento de la psicosis, que en las personas de edad avanzada son un grupo muy heterogéneo.

*La esquizofrenia es la psicosis más característica del adulto joven pero en el mayor no es la causa más frecuente , la estimación global en mayores de 65 años oscila entre el 0,i al o,3%.

*Son susceptibles de tratamiento antipsicótico los trastornos inducidos por sustancias y las psicosis alcohólicas.

*Un antipsicótico atípico debe englobar la actividad en pacientes resistentes y frente a la sintomatología negativa primaria.

*La correlación entre niveles y eficacia clínica suele ser poco relevante en el mayor debido a la existencia de una variabilidad farmacocinética entre pacientes muy elevada.

En líneas generales, los antipsicóticos sin dificultad a nivel del tubo digestivo, aunque de forma incompleta y alcanzan su máxima concentración en un tiempo variable.

*La metabolización de los antipsicóticos se realiza mediante el citocromo P-450, cuyas isoenzimas pueden encontrase disminuidas en el paciente mayor por lo que la metabolización es menor y más lenta.

*Por lo general las dosis deberán establecerse gradualmente, de forma lenta y con dosis inferiores a las empleadas en adultos más jóvenes hasta conseguir la adecuada para el paciente.

*Los antipsicóticos atípicos exhiben un aclaramiento renal disminuido, por lo que es recomendable en todos los casos disminuir las dosis en pacientes mayores.

*El menor número de tomas al día facilita la cumplimentación terapéutica en el paciente mayor.

Dr. René DE LAMAR | Especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Diagnóstico Integral Médico, c/ Diderot, 19 bajo. Tfno: 928 220 474.

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